5. Žlázy s vnitřní sekrecí

5.4.1.7 Pohlavní hormony a jejich poruchy 

Pohlavní hormony jsou steroidní hormony, které vznikají z cholesterolu. Jsou produkovány nejenom gonádami, ale i nadledvinami, placentou, tukovou tkání a v malém množství také v mozku. V krvi jsou transportovány z velké části ve vazbě na plazmatické bílkoviny; malá část steroidních hormonů je v plazmě ve volné formě. V cílové tkáni působí většinou cestou nitrobuněčných receptorů. Jejich úkolem je především správný vývoj a funkce pohlavních orgánů, vývoj sekundárních pohlavních znaků a sexuální cítění a chování.

Sekrece je řízena centrálně z hypothalamu pomocí gonadoliberinu (GnRH), který působí na hypofýzu a uvolňuje sekreci hypofyzárních gonadotropinů (folikuly stimulujícího hormonu FSH a luteinizačního hormonu LH). 

Funkci pohlavních hormonů ovlivňuje také prolaktin – hormon předního laloku hypofýzy. Jeho hlavní biologickým účinkem u žen je řízení vývoje prsu a laktace.  Sekrece prolaktinu je řízena PIF (Prolaktin inhibující faktor, chemicky dopamin). Při chronickém stresu blokuje zvýšená produkce prolaktinu menstruační cyklus.

Dalším hormonem, který má důležitou roli v regulaci pohlavních funkcí je oxytocin (produkovaný hypotalamem a skladovaný a uvolňovaný z hypofýzy). Jeho účinkem dochází u žen k porodním stahům a k ejekci mléka. Způsobuje také sexuální a mateřské chování žen i mužů.

Ženské pohlavní hormony

Estrogeny (estradiol, estriol a estron) vznikají z androgenů za účasti specifických enzymů. Syntetizují se ve vaječnících, žlutých tělískách a v placentě. V malém množství je však produkují i játra, nadledviny a prsní žlázy. Podporují vývoj prsní tkáně, růst a diferenciaci pohlavních orgánů a jsou zodpovědné za vytvoření ženských pohlavních znaků. Umožňují ovulaci, přípravu dělohy na těhotenství a udržování těhotenství spolu s placentárním choriogonadotropinem (HCG). Mají preventivní účinek na ztrátu kostní hmoty, ovlivňují srážení krve a je možné, že snižují riziko aterosklerózy. 

Syntetické ženské pohlavní hormony se mohou používat nejen jako substituce endogenních hormonů v období menopauzy, ale také jako podpora časných fází těhotenství při asistované reprodukci.

Progesteron je steroid produkovaný žlutým tělískem. V normálním reprodukčním cyklu ženy připravuje dělohu na těhotenství. Pokles hladiny při neuskutečněném oplodnění vede k menstruaci. Pokud žena otěhotní, je produkován především placentou. Podporuje růst prsní žlázy jako přípravu na laktaci, ale při tom potlačuje předčasnou syntézu mléčných bílkovin před porodem. Působí proti účinkům oxytocinu na kontrakce děložního svalstva. Na rozdíl od estrogenů nemá vliv na vývoj pohlaví plodu. 

Mužské pohlavní hormony

Testosteron se tvoří ve varlatech (testes) a přibližně jedna třetina v kůře nadledvin. Je důležitý pro diferenciaci plodu do mužského fenotypu, je zodpovědný za vývoj mužských primárních a sekundárních pohlavních znaků. Kromě sexuálního vývoje podporuje růst do výšky a růst svaloviny, ale ovlivňuje i hlas, typ kůže a růst vlasů a vousů. U obou pohlaví podporuje libido. U mužů hraje periferní aromatizace testosteronu důležitou roli při produkci estrogenu v kostech a reprodukčním traktu. U žen může nadbytek androgenů způsobit přeměnu směrem k mužským sexuálním znakům. Určitá úroveň androgenní aktivity je však potřebná i pro normální fyziologii žen (např. růst ochlupení). 

K terapeutickým účelům se používá řada syntetických androgenů. Tyto léky podporují zvětšování svalové hmoty s výsledným zvýšením síly a rychlosti. Díky tomu je populární u některých sportovců, např. kulturistů, cyklistů či plavců. Obvykle tito sportovci (ženy i muži) berou dávky mnohem větší, než jsou dávky používané při standardní terapii. Takovéto nadměrné užívání přináší nebezpečí poškození zdraví, jako jsou problémy s potencí u mužů, virilizace (přítomnost mužských pohlavních znaků) u žen, zvýšení agresivity a poruchy funkce jater.

Androgeny i estrogeny se vyskytují v malém množství u obou pohlaví. 

Místo vzniku	Hormon	Funkce
Hypothalamus	GnRH(Gonadotropin releasing hormon)	Řízení sekrece LH a FSH
Hypofýza	LH (luteinizační hormon)	Řízení tvorby testosteronu u mužů,spouštění ovulace a řízení menstruačního cyklu u žen
	FSH (folikuly stimulující hormon)	V testes podporuje tvorbu spermií,ve vaječnících vývoj vajíčka
Ovaria	estrogeny	Zodpovídají za vývoj pohlavních orgánů a sexuální chování dívek V plazmě snižují cholesterol a LDLChrání kosti před odbouráváním Zvyšují srážlivost krve (zvyšují v játrech tvorbu fibrinogenu)
	progesteron	Řízení pohlavího vývoje dívekZodpovídá za dozrávání děložní sliznice (přechod do sekreční fáze) během menstruačního cykluVývoj acinů v prsní žlázeSnížení účinku estrogenů na vaginální stěnu Snížení tepelných ztrát (změnou periferního prokrvení)
Testes	testosteron	Řízení mužského pohlavního vývoje, růst, vývoj spermií. Ovlivńuje mužské pohlavní chování.Podporuje proteosyntézu, zvyšuje objem kostní hmoty a svalů. Zvyšuje sekreci erytropoetinu.

Pohlavní diferenciace a puberta 

Pohlavní diferenciace probíhá na několika relativně na sobě nezávislých úrovních:

• Genetické – chromozomální pohlaví je určeno přítomností (muž) či nepřítomností (žena) chromozomu Y. Vytváří se tak kombinace chromozomů XX anebo XY.
• Gonadální pohlaví je určeno typem vnitřních pohlavních orgánů. Kombinace XY je nezbytná pro diferenciaci varlete. Jestliže chybí chromozom Y, vznikají vaječníky (ovaria).
• Fenotypické pohlaví je dáno přítomností zevních pohlavních orgánů a dalšími pohlavními znaky (stavba těla, ochlupení atd.) Rozvoj mužského genitálu vyžaduje androgeny. 
• Neuropsychické pohlaví je dáno vývojem osobnostních rysů, buď mužských, nebo ženských, a sexuální orientací. U člověka se pravděpodobně diferencuje v druhé polovině nitroděložního života.

Poruchy pohlavního vývoje Poruchy pohlavního vývoje se vyskytují přibližně u 1:4500 živě narozených dětí. Jejich etiologie je velmi pestrá a dosud ne zcela objasněná. U Turnerova syndromu chybí chromozom X (karyotyp 45, X0). Pacientky mají malou postavu, špatný vývoj pohlavních orgánů a jsou neplodné (tedy přítomnost dvou X chromozomů určuje správný vývoj ovarií). Četnost je 1/2500 dívek. Klinefelterův syndrom má navíc chromozom X (karyotyp 47, XXY). Pacient má nadměrnou výšku s eunuchoidními rysy, slabší utváření mužských pohlavních znaků a je neplodný (tedy více než jeden X chromozom ovlivní vývoj spermií a funkce varlat).

Vnější pohlavní znaky závisejí už prenatálně na přítomnosti pohlavních hormonů, především androgenů. Pokud androgeny chybí, vyvíjí se vždy ženský fenotyp, protože estrogeny má plod od matky. Vlivem choriongonadotropinu a mateřských estrogenů mívá čerstvě narozené dítě mírně zduřené bradavky (stimulace tkání citlivých na pohlavní hormony). Později v dětství jsou pohlavní žlázy v klidovém stadiu. 

Postnatální vývoj závisí na sekreci androgenů i estrogenů. Proto i krátkodobý nadbytek androgenů způsobuje změnu fenotypu (bez ohledu na karyotyp – přítomnost X nebo Y chromozomu) a může vést také k poruchám sexuálního vývoje. 
V prepubertálním období se ve věku 8-10 let aktivuje sekrece androgenů v nadledvinách, která je za za 2-3 roky následovaná aktivací sekrece pohlavních hormonů pod vlivem gonadotropinů (FSH a LH) – puberta. 
Puberta je hormonálně podmíněný proces (řízený osou hypotalamus – hypofýza –  pohlavní žlázy), vedoucí k pohlavní zralosti. U děvčat se formují prsa (vývoj mléčných žláz), tvoří se typické axilární a pubické ochlupení a objevuje se první menstruační cyklus (menarche). Počáteční cykly jsou anovulační. U chlapců se pod vlivem androgenů rozvíjejí sekundární pohlavní znaky:změny zevního a vnitřního genitálu (velikost penisu, sekrece prostaty), změny hlasu, ochlupení (růst vousů, mužské pubické ochlupení, ochlupení axil a hrudi), konfigurace těla a distribuce svalstva.

Poruchy puberty Pravá pubertas praecox je vyvolána předčasným vyplavováním gonadotropinů z adenohypofýzy, ještě před 8. rokem věku. příčina bývá neznámá, ale může to být i důsledek onemocnění hypotalamu. Předčasná puberta (pubertas praecox) vede k předčasnému pohlavnímu vývoji. Pseudopubertas praecox vzniká při abnormálním vystavení nezralých chlapců androgenům a dívek estrogenům či naopak. Vyvíjejí se sekundární pohlavní znaky. ale bez přítomné gametogeneze (vzniku pohlavních buněk). Může nastat při nádorech produkujících androgeny či estrogeny.O zpožděné nebo chybějící pubertě mluvíme v případě, že nástup první menstruace (menarche) nenastane do 16 let a vývoj varlat do 20 let věku. Je častější u dívek. Většinou jde o poruchy hypotalamo-hypofyzární osy. V případě přítomnosti gonád a normálních ostatních endokrinních funkcí se tento stav u žen označuje jako primární amenorea a u mužů jako eunuchoidismus.

Menstruační cyklus

Menstruační cyklus probíhá na podkladě změn děložní sliznice (které jsou podmíněny změnami v ovariu. Jedná se o cyklické změny, řízené hladinami různých hormonů. První menstruační cyklus obvykle nastává mezi 11. až 15. rokem věku. Cykly končí kolem věku 50 let, tj. v menopauze. Menstruační cyklus se počítá jako doba od prvního dne krvácení do začátku dalšího krvácení. Normální menstruační cyklus trvá průměrně 28 dní, většinou mezi 21 a 35 dny.

Má tyto fáze:

1. Proliferační fáze – trvá přibližně od 5. do 14. dne cyklu a navazuje na předchozí menstruační fázi. Probíhá pod stimulací estrogeny. Obnovuje se děložní sliznice a slizniční epitel a vyvíjejí se děložní žlázky.
2. Ovulační fáze – navazuje na proliferační fázi a trvá od 15. do 28. dne cyklu. Vlivem progesteronu (ze žlutého tělíska v ovariu) děložních žlázky bohatě produkují sekret. Děložní sliznice je prosáklá živinami a připravená přijmout oplozené vajíčko.
3. Ischemická fáze – probíhá 28. den cyklu, kdy náhlý pokles hladiny progesteronu (žluté tělísko zaniká) dojde ke kontrakci arterií děložní sliznice. Sliznice není prokrvená a odumírá (ischemizuje).
4. Menstruační fáze navazuje na ischemickou fázi a trvá kolem pěti dní. Odumřelá sliznice se odlučuje a s trochou krve se vylučuje ven.

Bazální tělesná teplota pravidelně ovulujících žen bývá díky progesteronu o 0,5°C vyšší v intervalu mezi ovulací a dalším menstruačním obdobím než v intervalu mezi menstruací a následující ovulací. Působením na psychiku může zvýšená produkce progesteronu před koncem menstruačního cyklu vést k úzkostem, nespavosti, neklidu, smutku a náladovosti. Může se tak spolupodílet na psychické složce premenstruačního syndromu (PMS).

Pravidelnost menstruačních cyklů je považována za ukazatel reprodukčního zdraví žen. 

Poruchy reprodukčních funkcí ženy

Dříve byly poruchy menstruačního cyklu definovány především z hlediska změny frekvence či tíže krvácení, jako je menoragie(těžké nebo prodloužené krvácení), oligomenorea (méně četná menstruace), polymenorea (častá menstruace) nebo amenorea(zastavení menstruace). V tomto hodnocení však unikají funkční poruchy jako anovulace, které se mohou nebo nemusí projevit jako změny v krvácení. 

Primární dysmenorea je bolestivá menstruace, která není podložena organickým onemocněním. Vyskytuje se u více než 30 % žen na začátku reprodukčního věku.  Projevuje se bolestí v oblasti malé pánve při začátku menstruace. Bolest často vyzařuje do okolí a může být doprovázena bolestí zad, nechutenstvím, zvracením, průjmy, mdlobami, bolestmi hlavy. Dysmenorea je důsledkem nadměrné tvorby prostaglandinu v endometriu. Ženy používající hormonální antikoncepci dysmenoreu nemají  (progestin a estrogen v pilulce snižují syntézu prostaglandinů, a tím kontraktilitu dělohy).

Dysfunkční děložní krvácení je abnormální děložní krvácení vyplývající z narušení menstruačního cyklu. Vzniká v důsledku ovariální dysfunkce, buď nedostatku progesteronu, nebo relativního přebytku estrogenu. Není spojeno s jinými příčinami, jako jsou nádor, infekce nebo systémové onemocnění. U premenopauzálních žen ve věku 40–50 let se sekrece progesteronu snižuje, ale estrogen je v různém množství stále vylučován. Estrogen stimuluje proliferaci a hyperplazii žlázek endometria. Bez obvyklého účinku progesteronu nastává nepravidelné krvácení. Dysfunkční děložní krvácení je nejčastěji spojováno s anovulací.

Poruchy reprodukčních funkcí mužů 

Adrenogenitální syndrom (syndrom adrenální virilizace)

Jedná se o syndrom, způsobený nadměrnou produkcí androgenů v nadledvinách. Příčinou může být dědičná kongenitální adrenální hyperplazie nebo získaná hyperplazie kůry nadledvin při poruše regulace, případně nádor, produkující androgeny. U žen způsobuje virilizaci (vznik druhotných mužských pohlavních znaků). U chlapců vzniká předčasná puberta.

Kongenitální adrenální hyperplazie

 je způsobena poruchou steroidogeneze (vznik steroidních hormonů v kůře nadledvin způsobená chyběním nebo neaktivitou potřebných enzymů). Dochází především k nedostatečné syntéze kortizolu a tím zpětnou vazbou ke stimulaci sekrece ACTH. Jeho nadbytek vede k hyperplazii kůry nadledvin a hromadění meziproduktů a produktů, které nejsou na daném enzymu závislé. (Nejčastější je defekt enzymu 21-hydroxylázy (asi 90% případů)). Nevzniká kortizol, případně ani aldosteron, a zvýšením sekrece ACTH se zvyšuje tvorba androgenů. V klinickém obrazu se proto u žen objevují mužské pohlavní znaky (virilizace), pacient má poruchu stresové odpovědi (hrozí hypoglykémie) a při nedostatku aldosteronu se zvýšeně vylučuje NaCl a může dojít k hypotenzi.