9.4 Nejčastější příznaky poruch GIT
Průjem
Průjem je častější vyprazdňování řídké stolice, většinou o větším objemu než normálně. Může být příznakem mnoha onemocnění, proto je potřeba se pacienta vyptat na charakter stolice (vodnatatá), její příměsi (krev, hlen), průvodní znaky (horečka), a další. Mechanismy vzniku průjmu jsou různé:
Průjem z poruchy resorpce vody ze střeva může způsobit osmoticky aktivní náplň střev, kterou nelze resorbovat např. kvůli postižení střevní stěny (porucha transportních mechanismů), poruše štěpení živin (při chronické pankreatitidě, deficitu enzymů střevní stěny (např. deficit laktázy)), atd. Při zvýšené osmolaritě nasává střevo osmotickými silami vodu z intersticia, střevní obsah se zvyšuje a vzniká osmotický průjem. Tento mechanismus využívají některá projímadla (laktulóza, magnesium sulfát). Sníženou resorpci způsobuje také zkrácená délka střeva (stavy po resekci). Tento typ průjmu se zlepší po omezení příjmu potravy.
| Poznámka: Pozor na žvýkačky slazené sorbitolem, nápoje slazené umělými sladidly (nebezpečí hlavně u dětí). |
Při zvýšené sekreci vody do střeva vzniká sekreční průjem, který je způsoben bakteriálními toxiny, které zvyšují sekreci do střevního lumen (např. cholera zvyšuje sekreci chloridových iontů, se kterými je osmoticky vázaná voda.) Porucha může být i vrozená: chloridorea při poruše iontových kanálů. Průjem může způsobit i zvýšená sekrece lokálních hormonů, které zvyšují motilitu střev. Nadprodukce těchto hormonů je způsobena karcinoidem.
| Karcinoid je semimaligní neuroendokrinní nádor, který může produkovat různé hormony. V trávicím traktu často produkuje serototonin, VIP nebo gastrin. |
U sekrečního průjmu vzniká vodnatá stolice o objemu větším než 1l/den. Neustane ani po přerušení příjmu potravy.
Průjem způsobený zánětem je označován jako exsudativní průjem. Zánětlivý exsudát ve střevním lumen vede ke zvětšení objemu náplně a současně dráždění střevní stěny.
Průjem ze zvýšené motility střev. Motilita může být zvýšena lokálními nebo celkovýni vlivy (viz změny motility střev). Změnu mohou způsobit hormony štítné žlázy, změny koncentrace některých iontů, poruchy inervace nebo dráždění stěny střeva.
Průjem může vzniknout i z dalších příčin: Může být způsoben léky (například antibiotika poškozují normální střevní flóru a usnadňují množení patologických mikroorganismů, metformin snižuje vstřebávání cukrů ze střeva, cytostatika poškozují střevní stěnu). Průjem je i součástí uremického syndromu: vylučování urey na sliznice při ledvinném selhávání sliznici dráždí, zvyšuje se motilita a vzniká průjem.
Průjem může mít mnoho příčin, někdy se příčiny kombinují. Jako příklad kombinace různých příčin průjmu může posloužit syndrom laktózové intolerance: Mléčný cukr laktóza nemůže být rozštěpen, protože v dospělé populaci chybí (v naší zeměpisné oblasti – asi v 10%) enzym laktáza. Laktóza zůstává ve střevě, je osmoticky aktivní, takže natáhne vodu z intersticia a zvýšený objem postupuje dále střevem. Již toto vede k průjmu. V tlustém střevě se však do nerozštěpené laktózy pustí bakterie, které ji odbourávají a vznikají různé chemické látky kyselé povahy a vedou k chemickému dráždění střeva a zvýšení motility.
| Příčina | Mechanismus | Příklad |
|---|---|---|
| ↓ resorpce vody | Zvýšená osmotická aktivita ve střevě | porucha pankreatické sekrece (chronická pankreatitida, cystická fibróza) |
| Zvýšená osmotická aktivita ve střevě | deficit enzymů ve střevní šťávě | |
| Zvýšená osmotická aktivita ve střevě | porucha transportu živin přes střevní stěnu pro nedostatek transportních mechanismů | |
| Zvýšená osmotická aktivita ve střevě | některá projímadla (MgSO4, laktulóza) | |
| Zvýšená osmotická aktivita ve střevě | sorbitol, příjem vysoce osmoticky aktivní stravy nebo tekutiny (např. Coca Coly) | |
| Zkrácená délka střeva | stavy po resekci | |
| ↑ sekrece | Bakteriální toxiny | Choleratoxin (blokuje resorpci Cl ve střevě) |
| Geneticky dané defekty kanálů | Chloridorea (porucha resorpce chloridů ve střevě) | |
| Hormony GIT | vipom, gastrinom | |
| Hormony GIT | karcinoid (serotonin) | |
| ↑ exsudace | Záněty (zánětlivý exsudát) | bakterie |
| záněty bez dosud známé příčiny: ileitis terminalis, colitis ulcerosa | ||
| ↑ motilita střev | Hormony | Zvýšená sekrece hormonů štítné žlázy |
| Změna koncentrace iontů v plazmě | vápník, draslík | |
| Nervové řízení | aktivace parasympatiku, funkční průjem u dráždivého tračníku | |
| Některá projímadla | Gutallax | |
| Jiné příčiny | Léky | ATB (mění bct střevní flóru), nesteroidní antirevmatika, metformin |
| Uremický syndrom |
Důsledky průjmu se liší u akutního a chronického průjmu.
- Akutní průjem trvá do 2 týdnů. Hlavním důsledkem je ztráta vody se snížením cirkulujícího objemu (nebezpečí vzniku hypovolemického šoku). Kompenzačně se zvyšuje sekrece ADH a aldosteronu, což podpoří rozvoj hypokalémie (nebezpečí poruch srdečního rytmu). Ztrátou bikarbonátů z pankreatické šťávy vznikají také změny pH (metabolická acidóza).
- Chronický průjem (trvá déle než 2 týdny a může být intermitentní během let). U chronického průjmu se tělo do určité míry adaptuje na ztráty vody a iontů, ale dlouhodobě postrádá živiny a vitamíny. Jeho důsledkem bývá malnutrice: anémie z nedostatku železa, otoky ze snížené resorpce proteinů, osteoporóza ze sníženého vstřebávání vápníku a bílkovin a hypo- až avitaminózy ze snížené resorpce vitamínů
Obstipace – zácpa
Zácpa je málo častá a obtížná defekace. Je to příznak, na který si v moderní době stěžuje velké množství hlavně starších lidí (převažují ženy). Mimo jiné je to způsobeno i zažitou informací, že defekovat má člověk denně. Ve skutečnosti je u zdravého člověka norma vyprázdnit se až jedenkrát za tři dny.
Příčiny:
- Extraintestinální příčiny:
- strava o nízkém obsahu vlákniny, malý příjem tekutin
- nedostatek pohybu, imobilizace
- psychosociální příčiny (nemožnost defekace v určitou dobu a potlačení reflexů)
- endokrinní a systémové poruchy (hypotyreóza – snížená dráždivost stěny, snížená motilita pro myxedém stěny; hyperparatyreóza; sklerodermie
- neurologické poruchy: poruchy vegetativního systému (parkinsonismus, diabetes mellitus) nebo poruchy nervového systému na všech úrovních (roztroušená skleróza, …)
- psychické příčiny – např. deprese (nedostatek mediátoru seroroninu)
- Gastrointestinální příčiny zácpy:
- porucha motility (Hirschprungova choroba – ageneze plexus myentericus v části tlustého střeva)
- intraluminální překážka (stenóza po zánětu, tumor, útlak zvenčí)
Důsledky zácpy: pocit “nafouknutého” břicha až bolest, nechutenství, obtížná defekace. Tento stav se označuje jako dolní dyspeptický syndrom.
Bolest
Bolest je spontánní pocit, na rozdíl od bolestivosti, kde je bolest vyvolaná vyšetřovacím manévrem
- Bolest útrobní (viscerální) vzniká podrážděním útrob (tahem za mesenterium; napětím pouzdra např. jater; napětím svalové stěny u dutých orgánů; ischemií), je vedená vegetativními vlákny. Je tupá, nepřesně lokalizovaná, nemocný ji umisťuje do místa, kde byl orgán embryonálně založen. Často je provázená vegetativními příznaky (aktivace sympatiku: tachykardie, studený pot, zvracení.)
- Bolest somatická vzniká po podráždění peritonea. Bolest se „stěhuje“ do skutečného místa postižení. Současně se při podráždění senzitivních nervů v nástěnné pobřišnici stahuje svalstvo stěny břišní – défense musculaire (prknovité břicho).
- Kolikovitá bolest typická pro duté orgány (žlučník, žlučovody, střevo; ale i močovody). Bolest se střídavě zvětšuje a zmenšuje (probíhá ve vlnách). Vzniká při usilovné peristaltice (např. při ileu), které se snaží posunout překážku pasáže (například zaklíněný kámen ve žlučovodu). Stah hladké svaloviny vyvolá bolest, uvolnění bolest zmírní. Jedná se o typ vegetativní bolesti.
Bolestivý syndrom – vývoj bolesti během akutních stavů v GIT: přeměna bolesti viscerálního typu na bolest s vyzařováním a na bolest somatickou. Znamená, že chorobný proces se rozšířil tak, že postihl i serózu a pobřišnici. (Např. při ileu zpočátku bolest kolikovitá (snaha překonat překážku), pak vyčerpání svaloviny – bolest ustane, poté nastupuje bolest trvalá somatická způsobená drážděním peritonea.)
Úlevová pozice je pozice, kterou hledá pacient, aby ulevil své bolesti. Například při akutní pankreatitidě je v předklonu. (Oddálením nervových pletení od zaníceného pankreatu se intenzita bolesti sníží.)
Vyzařování bolesti (bolest se přenáší na povrch těla, do míst inervovaných míšními nervy ze stejných míšních kořenů, které zásobují orgán, z něhož bolest vychází). Směr vyzařování je pro příslušný orgán typický. (Například akutní pankreatitida vyzařuje do zad.)
Rytmicita bolesti: Především u peptických vředů je důležitá pro odhad diagnózy: Bolest časná (vzniká hned po jídle při žaludečním vředu), bolest opožděná (typická pro vřed pylorický nebo duodenální).
Nauzea a zvracení:
Nauzea je nevolnost, pocit nevůle, odporu k jídlu. Subjektivně je vnímaná jako pocit na zvracení. Příčinou bývá podráždění sympatiku (např. bolestí), otrava jídlem nebo alkoholem, stres, těhotenství atd. Často předchází zvracení (zvracení bez nauzey je např. u nitrolební hypertenze).
Zvracení – prudké, explozivní vypuzení žaludečního obsahu ústy. Příčin je mnoho, dají se rozdělit na:
- mechanické příčiny zvracení (mechanická obstrukce v trávicí trubici, např. při ileu)
- reflexní příčiny (po podráždění periferních receptorů např. ve vchodu do nosohltanu, podráždění stěny žaludku objemem nebo chemicky)
- centrální příčiny (dráždění ústředí pro zvracení v prodloužené míše – léky, toxicky při urémii, psychicky – pohledem na odpornou věc, při vegetativní bolesti, dráždění statoakustického centra)
Pocit plného žaludku, nauzea a zvracení jsou příznaky horního dyspeptického syndromu.
Důsledky zvracení: ztráta vody, chloridů a draslíku. Rozvíjí se dehydratace, metabolická alkalóza a hypokalémie (zvlášť při opakovaném zvracení: draslík se ztrácí přímo zvracením, ale i kompenzací ztrát vody aldosteronem).
Další příznaky:
Pyróza (pálení žáhy), je nepříjemný pocit za hrudní kostí způsobený poruchou dolního jícnového svěrače a refluxem tráveniny z žaludku zpět do jícnu. Vyskytuje se i u zdravých lidí, ale nebývá často.
Říhání je vyprazdňování přebytečného vzduchu ze žaludku. Pokud trvá dlouho, může být příznakem závažnějšího onemocnění GIT, například karcinomu žaludku.
Škytavka je opakovaný náhlý samovolný stah bránice, vyvolaný aktivací bráničních nervů. Může být způsobena podrážděním bránice při smíchu, hltavém polykání suchého jídla (chleba) nebo roztažením žaludku. Může však být i příznakem onemocnění: například abscesu nebo nádoru jater, který tlačí zdola na bránici. Škytavka je pak dlouhodobá a pacienta vyčerpává.
Nechutenství, pokud je krátkodobé, může být důsledkem běžného onemocnění (chřipka), dlouhodobé nechutenství může vznikat v důsledku selhávání srdce nebo ledvin, chronického zánětu, nádorového onemocnění nebo z psychických příčin (deprese, mentální anorexie).
Meteorismus je nadměrné hromadění plynu v trávicím traktu. Projevuje se nadýmáním, bolestmi břicha a únikem „větrů“ (flatulence). Příčinou je nadměrná tvorba plynů při zpracovávání tráveniny bakteriemi v tlustém střevě, ale i nadměrným polykáním vzduchu při jídle, nebo pitím sycených vod.
Borborygmy kručení v břiše) bývá způsobeno silnější peristaltikou. Příčinou může být hlad, plynatost, funkční poruchy (dráždivý tračník) nebo vážnější onemocnění střev (záněty i nádory).
Krev ve zvratcích a ve stolici. Zvracení krve je hematemeza. Pokud je krev jasně červená, může být způsobena krvácením z jícnových varixů (při portální hypertenzi) nebo krvácením z žaludečního vředu. Tmavá krev ve zvratcích („kávová sedlina“) je krev natrávená. Meléna je černá mazlavá stolice způsobená krvácením v horní části GIT a jejím natrávením. Červená krev smísená se stolicí bývá většinou z dolních částí GIT, příčinou může být zánět nebo nádor. Červená krev na povrchu stolice je nejčastěji důsledkem hemoroidů. Okultní krvácení je skryté krvácení, které může být způsobeno nádorem, zánětem nebo vředem. Bývá chronické a způsobuje mikrocytární anemii z dlouhodobé ztráty železa.