10.9.4 Poruchy funkce dolních močových cest
Funkční poruchy dolních močových cest se projevují problémy s močením. Moč buď mimovolně uniká (inkontinence), nebo pacient nedokáže úplně vyprázdnit močový měchýř a zůstává v něm reziduum.
| Výskyt poruch funkce močových cest stoupá s věkem. Nad 65 let trpí těmito problémy skoro třetina lidí (15 – 35%), častěji ženy; nad 80 let je to téměř polovina (46 % žen a 34 % mužů). Poruchy provázejí i jiná onemocnění, např. vznikají u více než 80 % diabetiků. U roztroušené sklerózy mohou být prvním příznakem, po plném rozvinutí dalších příznaků se vyskytují až u 80 % pacientů. |
Poruchy mikce jsou spíše syndromy než nosologické jednotky. Týkají se buď fáze plnění, nebo vypuzení moči. Někteří pacienti mají poruchu obou funkcí. Příčiny nejsou dosud plně známy.
10.9.4.1 Poruchy plnění měchýře
Poruchy plnění močového měchýře bývají vyvolány hyperaktivitou m. detrusor nebo hypoaktivitou sfinkterů. Mezi příznaky patří zejména časté močení (polakisurie), urgence až urgentní inkontinence a nykturie. Tento soubor příznaků se společně nazývá hyperaktivní měchýř.
- Hyperaktivita m. detrusor (neinhibované kontrakce) má mnoho příčin. Některé jsou přímo ve stěně měchýře (infekce, nádory, kameny, zvýšený reziduální objem, snížená poddajnost stěny měchýře), nebo poruchy struktur kolem měchýře (zvětšená prostata, zácpa, srůsty po předchozí operaci). Další skupinou jsou netraumatická neurologická onemocnění. Diabetes mellitus poškozuje jednak stěnu měchýře, ale i jeho inervaci, proto je hyperaktivní močový měchýř u diabetiků velmi častý.
- Snížená aktivita sfinkteru ve fázi plnění nevytváří v oblasti uretry dostatečný uzavírací tlak a moč mimovolně uniká. Vzniká inkontinence. Poruchy funkce sfinkteru jsou často dány selháním okolních podpůrných struktur uretry (uvolněním vazů dna pánevního) nebo poruchami inervace (farmakologicky nebo neurologicky – např. při roztroušené skleróze). Příčinou může být i porucha svalových vláken, například působením hyperglykémie u diabetiků.
10.9.4.2 Poruchy mikce
Poruchy vypuzování moči bývají způsobeny buď oslabenou kontrakcí m. detrusor nebo hyperaktivními sfinktery. Mikční příznaky zahrnují opoždění startu, slabý a přerušovaný proud moči, nutnost tlačit při močení a prodloužení doby močení. Po mikci může mít pacient pocit neúplného vyprázdnění. Nejvíce rozvinutým mikčním příznakem je zástava močení (retence moči).
Nedostatečná kontrakce při vyprazdňování je příčinou velkého postmikčního rezidua. Zvýšené reziduum mění stavbu stěny měchýře, urotelu i množství kolagenu ve stěně měchýře, který postupně ztrácí schopnost kontrakce.
- Hypoaktivita, případně až areaktivita m. detrusor má příčinu v poruše myogenní nebo poruchu jeho inervace. Myogenní porucha často vzniká jako důsledek předchozí hypertrofie vyvolané reakcí na obstrukci uretry. Další příčinou jsou poruchy inervace.
- Hyperaktivita sfinkterů má opět příčinu přímo ve svalech vnitřního a zevního svěrače, ale častěji jsou to poruchy inervace.
10.9.4.3 Poruchy inervace dolních močových cest
Poruchy inervace dolních močových cest jsou častou příčinou poruch funkce vývodných cest močových. Vzhledem k složitému řízení a anatomickému uložení reflexních center jsou problémy močového měchýře a kontinence moči spojeny s mnoha poruchami nervové tkáně.
- Suprapontinní porucha – neinhibovaný neurogenní močový měchýř. Příčinou je, jak název napovídá, nedostatek inhibičních signálů z mozku při nejrůznějších onemocněních nervové soustavy (Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza mozkomíšní, cévní mozkové příhody nebo demence). Částečné poškození míchy nebo mozkového kmene přerušuje většinu inhibičních signálů do pontinního centra močení. Neinhibované impulsy procházející kontinuálně dolů po míše. Udržují sakrální centra tak excitovaná, že i malé množství moči vyvolává nekontrolovatelný reflex močení. Porucha kortikální inhibice a neschopnost efektivně kontrolovat kontrakce detruzoru bývá také příčinou urgence (nutkavý pocit na močení) a polakisurie (časté močení) ve dne i v noci. Vyprazdňování močového měchýře je kompletní, protože ve většině případů zůstává zachována koordinovaná činnost detruzoru a sfinkteru.
- Poruchy míchy – automatický (reflexní) močový měchýř (někdy se nazývá spastický, protože je obdobou spastických reflexů kosterních svalů). Příčinou může být poškození míchy nad sakrální oblastí, například trauma, nádory, syringomyelie, výhřez meziobratlových destiček a podobně. Při neporušené funkci sakrálních míšních segmentů (spinální centra mikce) mohou zůstat zachované reflexy močení, ale nejsou ovládány vůlí.
| Pokud je příčinou trauma míchy, pak ve fázi „míšního šoku“ jsou mikční reflexy potlačeny stejně jako ostatní míšní reflexy. Pokud je však močový měchýř periodicky vyprazdňován katetrizací (ochrana poškození měchýře před jeho přetížením), excitabilita močového reflexu se postupně zvyšuje až do návratu typických reflexů (reflexní kontrakce m. detrusor). Vzniká pak periodické, ale neohlášené a nevědomé vyprázdnění močového měchýře (reflexní inkontinence s překotnou mikcí). Reflexní měchýř snižuje svou jímavost a zvyšuje postmikční reziduum. Někteří pacienti mohou v tomto stavu stále kontrolovat své močení stimulací kůže (poškrábáním nebo lechtáním) suprapubické oblasti nebo oblasti genitálií, což někdy vyvolává reflex močení. Toto se nazývá „triggerování“. |
- Poruchy periferní inervace.
Poškozením senzorických vláken z močového měchýře vzniká atonický (nereflexní) močový měchýř s inkontinencí. Chybí přenos signálů z močového měchýře, proto si pacient neuvědomuje jeho naplnění. Chybí stimuly pro mikci, a i když jsou eferentní vlákna k měchýři včetně m. detrusor funkční, k mikci nedojde. Močový měchýř je přeplněný, stoupá v něm tlak a několik kapek moči protéká močovou trubicí (inkontinence z přeplnění, paradoxní inkontinence „overflow incontinence“). Běžnou příčinou atonického močového měchýře je poranění sakrální oblasti míchy nebo poškození nervových vláken, které vstupují do míchy. (Například syfilis může způsobit konstriktivní fibrózu kolem nervových vláken dorzálního kořene a zničit je. Tento stav se nazývá tabes dorsalis a výsledný stav močového měchýře se nazývá tabický měchýř. Obdobné problémy vyvolává i diabetická neuropatie na vegetativních nervech).
Porušením motorických vláken, nebo jejich center v sakrální míše, vzniká autonomní (nereflexní) močový měchýř. Měchýř není schopen kontrakce vedoucí k mikci. Slabé spontánní (autonomní) kontrakce hladkých vláken m. detrusor nestačí k vypuzení moče. Pokud není moč vypuzena manuálně tlakem nad symfýzou, nebo břišním lisem, vzniká paradoxní inkontinence z přeplnění stejně jako u poruchy senzorických vláken. Obě tyto poruchy se často kombinují, obě provází nereflexní měchýř s paradoxní inkontinencí.
Důsledkem poruch funkcí vývodných močových cest je kromě obtěžující inkontinence (mimovolní únik moči) i stagnace moči. Stagnující moč je náchylná ke vzniku krystalů a k množení bakterií. Infekce se pak může šířit vzestupně do ureterů a do ledvin. Vzestup tlaku v měchýři se také propaguje do ureterů a ledvin. Obě příčiny mohou vyvolat chronické renální selhání.
10.9.5 Inkontinence moči
Inkontinence moči je definována jako mimovolní, nechtěný únik moči, který je objektivně prokazatelný. Odhaduje se, že 30 – 50 % žen udává občasný únik moči a přibližně u 30 % z nich se jedná o urgentní typ inkontinence, stresovou inkontinencí trpí asi 40% žen. Muži trpí podstatně častěji problémem retence moči v důsledku adenomu prostaty.
Inkontinence moči se obecně dělí na extrauretrální inkontinenci (únik moči mimo močovou trubici). Může se jednat o vzácné kongenitální vady, nebo o získané píštěle vznikající pooperačně, posttraumaticky nebo po porodu (ureterální, nebo vesikální).
Většinu inkontinencí tvoří uretrální inkontinence, únik moči močovou trubicí. Má několik forem:
- Urgentní (aktivní) inkontinence (vezikální hypertonie, nestabilní, dráždivý měchýř): Urgence je definována jako náhle vzniklý, neodložitelný pocit nucení na močení, kterému je třeba v krátkém čase vyhovět, v opačném případě může dojít až k samovolnému odchodu moči. Je způsobena zvýšenou aktivitou m. detrusor, která zvýší tlak v měchýři (bez ohledu na abdominální tlak) a způsobí únik moči i přes normálně fungující svěrače uretry. Symptomatická urgentní inkontinence vzniká také při dysplazii, nádoru urotelu, cystolitu nebo překrvení měchýře při zánětu. Po odeznění vyvolávající příčiny urgence ustoupí. Vedoucími příznaky jsou: polakisurie (časté močení), nykturie a imperativní nucení na moč. Urgentní forma představuje 30 % všech inkontinencí. Může být přítomna u obou pohlaví, častěji se však vyskytuje u žen.
- Stresová (pasivní) inkontinence (genuinní stresová inkontinence – GSI; nově užívaný termín: urodynamická stresová inkontinence) – znamená mimovolní únik moči, který provází zvýšení abdominálního tlaku, aniž by se kontrahoval m. detrusor.
Za normálních podmínek je vzestup abdominálního tlaku stejnoměrně přenášen na měchýř i na uretru. Nedostatečná anatomická podpora báze močového měchýře a proximální uretry má za následek jejich dislokaci, čímž se uretra a báze měchýře dostávají mimo oblast působení abdominálního tlaku. Uretrální uzavírací tlak nevzroste o abdominální tlak, zatímco intravezikální ano, proto samotný zvýšený abdominální tlak tlačí moč z měchýře uretrou ven. Hypermobilita a pokles báze močového měchýře, uretrovezikální junkce a proximální uretry jsou anatomické změny považované za hlavní příčinu stresové inkontinence (GSI). Další možnou příčinou je insuficience vnitřního svěrače uretry.
Mezi faktory ovlivňující vznik a rozvoj GSI u žen patří porodní poranění pánevního dna, profesionální zatížení břišních svalů a pánevního dna těžkou prací, obezita, chronický kašel, konstituční méněcennost vaziva, poruchy prokrvení a neuroendokrinní změny v klimakteriu. GSI tvoří 40 % poruch držení moči.
- Reflexní (neurogenní) inkontinence. Mikce nastává bez předchozího pocitu nucení na močení. Reflexní inkontinence je projevem zvýšené aktivity spinálního mikčního reflexu netlumeného z CNS, představuje 2-5 % poruch. Neurogenní poruchy vznikají následkem léze centrálního nebo periferního nervového systému. Projevy inkontinence jsou mnohotvárné a závisí na tíži neurogenní léze a na její lokalizaci. Je důsledkem neurologického onemocnění či poranění mozku nebo míchy, při kterém je ztraceno volní řízení centra pro močení v míše. Poruchy mikce jsou také součástí onemocnění, jako je roztroušená skleróza, syringomyelie, spina biffida, meningomyelokéla, traumatické nebo tumorózní procesy páteřních obratlů, míšní léze a léze CNS, Alzheimerova a Parkinsonova choroba, neuropatické poškození při diabetes mellitus atd.
- Paradoxní inkontinence (ischuria paradoxa, „over-flow incontinence“, přepadová, přetlaková inkontinence) vzniká u poruch periferní inervace měchýře. Je to akutní nebo chronická retence moči vznikající při uskřinutí uretry (hyperplazií nebo nádorem prostaty), nebo ohnutím při poklesu atd. Vlákna m. detrusor jsou napjata na maximum a každý další přítok moči z ureterů zvýší pasivní přepětí stěny močového měchýře a projeví se ukapáváním ekvivalentního objemu moči ze zevního ústí uretry. Ze všech inkontinencí představuje asi 2 – 5 % případů.
10.9.6 Zánět močových cest
Za fyziologických okolností nejsou ve vývodných močových cestách ani v moči žádná infekční agens, protože rozmnožení baktérií brání několik ochranných mechanismů. Jedním z nejdůležitějších je dostatečné vylučování moči (splachuje ascendentně se šířící baktérie), kompletní vyprazdňování močového měchýře, nízké pH moče, ochranná hlenová vrstva a makrofágy pod sliznicí. Močová infekce (uroinfekce) je stav, při kterém lze prokázat přítomnost choroboplodných zárodků v moči a/nebo ve tkáních močového ústrojí.
Záněty jsou vyvolány především bakteriemi, v menší míře jinými mikroorganismy (např. chlamydiemi, mykoplazmaty, plísněmi a viry). Infekce vzniká nejčastěji ascendentním průnikem mikroorganismů močovou trubicí. Vzhledem k anatomickému uspořádání mužské a ženské močové trubice je cesta ascendentní (vzestupné) infekce snazší u žen. V případě že se neléčí, mohou baktérie prostoupit až do ledvin a způsobit závažný zánět infekcí ledvin (pyelonefritidu).
Uretritida (zánět močové trubice) je provázena především pálením a řezáním při močení (dysurie). Nebývají celkové příznaky. Zánět může přejít na močový měchýř.
Cystitida (zánět močového měchýře) vykazuje také lokální příznaky: bolesti v podbřišku, časté močení po malých porcích (polakisurie), dysurie; v moči může být příměs krve. U oslabeného jedince, u diabetiků a u pacientů s malým příjmem tekutin či veziko-uretrálním refluxem může zánět postupovat močovody do vyšších úrovní.
Pyelonefritida (zánět ledvinné pánvičky a intersticia ledvin) se projevuje tupými, tlakovými bolestmi v oblasti beder a výraznými celkovými příznaky – horečkou, slabostí, únavou, zmateností a zhoršením kognitivních funkcí.
Prostatitida (zánět předstojné žlázy), probíhající akutně, je obvykle závažné horečnaté onemocnění; často je nutná hospitalizace pro projevy sepse (celková reakce organismu na zánět). Kromě horečky se objevuje bolestivost v oblasti prostaty, možný výtok z močové trubice a bolesti při močení.
Při nedostatečné nebo nesprávně léčené infekci močového ústrojí může vzniknout jako komplikace urosepse. Je to život ohrožující stav, při kterém na zánět neadekvátně reaguje celý organismus (otrava krve).
10.9.7 Obstrukce (uzávěr) močových cest
Při náhle vzniklé obstrukci močovodu vzniká nejdříve kolikovitá bolest (ledvinová kolika), typická proměnlivou intenzitou. Je způsobena stahy hladké svaloviny, které se pokoušejí překážku překonat. Tato bolest může na přechodnou dobu ustat a pak přejít do bolesti trvalé. Mezi příznaky patří i poruchy vyprazdňování moči, zvlášť pokud je obstrukce přítomná v obou močovodech nebo když druhá ledvina reflexně omezí svou činnost.
Při úplné obstrukci v jednom močovodu se zvýšený tlak přenáší do ledviny, v níž omezuje, až zastavuje tvorbu moči a způsobuje tlakovou atrofii až zánik ledvinného parenchymu (hydronefróza). Atrofie ledvinové tkáně může probíhat bezbolestně. Při uzávěru vývodu z obou ledvin (obstrukce obou močovodů současně, ústí močového měchýře nebo močové trubice) se rozvine akutní renální selhání postrenálního typu a pacient je ohrožen na životě.
Úplná obstrukce v oblasti pod močovým měchýřem nebo neschopnost se vymočit (např. po operaci) se projevují stálými tlakovými bolestmi nad stydkou sponou a zástavou močení.
Neúplný uzávěr je charakterizovaný odkapáváním malého množství moči s častým nucením – polakisurií. Zvláštní formou neúplné obstrukce je vezikouretrální reflux, u nějž se při močení (zvýšení tlaku v močovém měchýři) vrací moč z měchýře do močovodu díky nedokonalému uzávěru močovodu.
Důsledkem obstrukce bývá stagnace moči nad překážkou (pokud nezpůsobila akutní selhání ledvin), která pacienta ohrožuje rozvojem močové infekce s rizikem ascendentního šíření do ledvin.
Uzávěr močových cest bývá nejčastěji způsoben močovými kameny, příčinou však může být i nádor, pooperační nebo pozánětlivé srůsty a útlak z okolí (také nádorem nebo srůsty).
Kameny mohou obecně za patologických podmínek vznikat ve všech dutých systémech těla, které odvádějí tekutiny. Látky normálně rozpuštěné v moči (například vápník, šťavelan, fosfáty) mohou zkoncentrovat do té míry, že krystalizují a slučováním krystalů vznikají kameny (konkrementy). Vznik kamenů podporuje zvýšení koncentrace kamenotvorné látky v tubulech při resorpci vody, změna pH ultrafiltrátu nebo přítomnost koncentračního jádra (například odloupané epitelové buňky při zánětu). Velikost kamene může být od zrnka písku až po dva a více centimetrů. Na pánvičce mohou vznikat kameny v podobě odlitků. V ledvinách se může tvořit několik typů kamenů:
- Kalcium oxalátové kameny (vápenaté kameny) jsou složeny z vápníku a šťavelanu a vznikají většinou u pacientů s vyšší koncentrací vápníku v krvi, který se v glomerulech filtruje do moči. Šťavelany se mohou v moči zvyšovat při zánětlivých střevních chorobách nebo po střevních operacích. Zvýšit se mohou také dietou (rebarbora, květák). Kameny z fosforečnanu vápenatého jsou dalším, vzácnějším typem vápenatých kamenů. Vznikají při renální tubulární acidóze.
- Struvitové kameny jsou kameny tvořené směsí hořčíku, amoniaku, fosfátů a uhličitanu vápenatého (struvity). Vznikají v důsledku infekce močových cest bakteriemi tvořícími amoniak, který zvyšuje pH moče, což způsobí vznik těchto kamenů.
- Pokud pH moče klesne pod 5,5, začne být moč přesycena kyselinou močovou a dochází ke tvorbě urátových kamenů. K tomuto dochází u lidí konzumujících velké množství proteinů, typicky z červeného masa, u pacientů se dnou a u pijáků piva a džusu.
- Cystinové kameny vznikají u pacientů se vzácnou dědičnou metabolickou poruchou způsobující vysoký obsah cystinu v moči (cystinurie).
| Charakteristiky | Kalcium-oxalátové (kalcium-fosfátové)Kameny | Struvitové kameny (magnesium/amonium/fosfát) | Urátové kameny | Cystinové kameny |
| Výskyt (%) | 80 | 12 | 7 | ? |
| Riziková skupina (muži/ženy, věk) | Muži, 20-30 let | Ženy | Muži | – |
| Rizikové faktory | Hyperkalcémie (všechny příčiny) | Opakované záněty vývodných cest močových | Dna Stavy, při kterých se rozpadají buňky (chemoterapie, leukémie…) | Genetické onemocnění (cystinurie) |
| Jsou kontrastní na RTG? | ano | ano | ne | ano |
| pH moči | různé | pH > 7,5 | pH < 5 | pH < 5 |